走出宫颈病诊疗误区 遵循疾病规范化治疗

　　子宫颈是女性生殖器官重要的组成部分，与女性生活、生育密切相关。而“宫颈糜烂”又是困扰很多女性的问题。“宫颈糜烂”是宫颈管内黏膜的单层柱状上皮替代了原先在宫颈外面的鳞状上皮的结果。是由于女性体内激素变化引起的一种生理改变，并非病变。“宫颈糜烂”一词是由英文Cervical erosion的译名而来，但在当时翻译有些不妥，把erosion翻译称了糜烂之意，其实 erosion有失去上皮、上皮脱落或溃疡多重意思。长期以来，一直将错就错沿用至今，造成了很多对于宫颈的过度医疗，给患者增加了很多不必要的担心。现在妇产科界也意识到了问题的严重性，已经废弃了“宫颈糜烂”一词，改为“宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy)”。认为其不是病理改变, 应该属于宫颈生理变化。但由于长期习惯成自然，也有很多医师思想未转变过来，仍称其为“宫颈糜烂”，更有甚者一些医疗机构、商业广告为经济利益考虑，对其大做文章，使人们对“宫颈糜烂”更加恐慌。生育期女性“宫颈糜烂”发生率高，是因为此时女性卵巢功能旺盛，体内雌激素水平高，引起宫颈管内柱状上皮外移至宫颈表面替代了鳞状上皮，是生理性改变。其实出生女婴宫颈也是“糜烂”的，这是由于在体内受母体雌激素作用的结果，待出生几天后，体内雌激素下降，柱状上皮退回至宫颈管内，宫颈即光滑。绝经后女性体内雌激素低下，宫颈大多光滑。

　　这里有几点大家注意一下：

　　１、宫颈糜烂不能同宫颈炎混为一谈；

　　２、宫颈糜烂译名不妥，现已改为宫颈柱状上皮异位，是生理性改变，不是病变；

　　３、宫颈糜烂不是宫颈癌，不是癌前病变；

　　４、不应该在“糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们；

　　５、妇科检查发现“宫颈糜烂”，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查；

　　６、“宫颈糜烂”是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗；

　　７、宫颈肥大无具体的诊断标准, 关键是无治疗意义，即无需治疗。

　　◆ ◆宫颈病变的筛查

　　宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是发展为子宫颈癌。子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌，但在某些发展中国家位居第一。世界卫生组织报告，全世界每年约有５０万新发病例，宫颈癌发病率最高的国家为智利（15.4/１０万），其次为中国（１４.6/１０万），日本最低（２.4/１０万），占女性生殖系统恶性肿瘤发病率的７３％－９３％。在发达国家，其发病率明显下降，在很大程度上归功于宫颈癌的有效预防和早诊早治。虽说宫颈糜烂是生理性改变，无需治疗，但对于女性生殖系统疾病的筛查方面，宫颈疾病的筛查又是很具有优势的，其可经妇科检查看到表面情况，也对其脱落细胞进行病理化验，阴道镜的使用，可以对其放大观察。育龄妇女建议在进行体检的同时，检查宫颈情况。有证据显示，超过９０％的宫颈癌能通过两年一次的筛查来有效预防，但在现在的中国，目前估计仅有５％的宫颈癌被预防。

　　哪些妇女需要作宫颈细胞学检查以及应该间隔多长时间做一次，大多数专家建议如下：

　　１、 对那些没有宫颈病理学症状和历史性疾病的妇女，应该至少每个两年做一次细胞学检查。

　　２、 所有有性生活的妇女应当从１８－２０岁时开始作细胞学定期检查，或者在第一次性生活后一到两年内开始。

　　３、 对于７０岁以上的妇女，如果她们在最近五年时间内有两次细胞学定期检查结果正常，则可以停止定期检查，但如果她们从未做过细胞学检查或主动要求检查，则应当做细胞学检查。

　　其它注意事项：

　　１．上述只适用于没有可疑症状或既往病史，以及前次细胞学检查结果异常但没有被临床跟踪的妇女。对于有可疑症状或既往病史的妇女，应当根据诊治规范的流程进行管理。

　　２．从来没有性生活的妇女不需要做细胞学检查。

　　３．对于在１６岁前开始有性生活的妇女，临床医生可根据情况在１８岁前开始细胞学定期检查。

　　４．年轻妇女（尤其是３０岁一下妇女）没有必要频繁检查（例如半年检查一次），或者做一些额外的DNA测试，因为这样做的意义不大且费用不低。

　　５．长期坚持做细胞学定期检查的妇女在７０岁时可以停止检查。

　　６．对于子宫全切的妇女，如果宫颈部分没有被完全切除则需要做细胞学定期检查；如果有宫颈不典型增生或恶性病变史，还需要做阴道穹窿涂片检查。

　　癌症晚期是不可治愈的。癌症早期发现，早期治疗，是可以治愈的。全世界对于宫颈癌的口号就是尽早在完善的宫颈癌筛查体系保证下，早期发现宫颈癌，消灭宫颈癌。每年几分钟的妇科检查，让你远离宫颈癌。

　　走出宫颈病诊疗误区 遵循疾病规范化治疗

　　——子宫颈疾病的筛查、诊治我们准备好了吗？

　　三八国际妇女节100周年即将来临，社会各界以各种方式关爱女性，保障女性生殖健康。保护子宫颈、保护乳腺以成为广大女性关爱自我的重要任务之一。子宫颈癌是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二种最常见的恶性肿瘤，而更令人担忧的是当今女性患病者呈现年轻化、低龄化、多样化的新态势，发病率逐年上升。在我国，有关宫颈细胞涂片结果异常病例的处理以及宫颈癌前病变的治疗较为混乱。单纯根据宫颈细胞学涂片结果处理病人、夸大宫颈癌前病变的性质以及过度治疗病人的现象十分常见。NCCN（美国国家癌症协作National Comprehensive Cancer Network ）公布了2009 NCCN子宫颈癌筛查临床实践指南、2009 NCCN宫颈癌临床实践指南、2009 NCCN宫颈癌治疗指南，我国子宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则已经刊登在2009年《现代妇产科进展》杂志。您是否已经学习？是否按照流程操作了？作为专业的妇产科医生，从理论到实践，到新的科学进展我们准备的够吗？我们所具有的知识和能力能否为广大的女性提供安全有效的服务呢？

　　现象1：将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗

　　长期以来临床医生将慢性宫颈炎和宫颈糜烂视为同义词，积极给予激光、冷冻、微波等各种物理治疗，甚至还包括利普（Leep）刀治疗宫颈疾病。这些错误治疗不仅给健康女性带来身体的痛苦和经济损失，还带来相当严重的副作用。年轻、尚未生育的妇女如果用Leep做过度治疗，可使未来妊娠出现“流产或早产”的双倍风险！所谓“宫颈糜烂”是宫颈移行带（又称转化区），本质是宫颈柱状上皮异位的生理现象，不是疾病，不需治疗。

　　现象2：夸大宫颈上皮内瘤变（CIN）1与人乳头瘤病毒（HPV）感染的风险，过度治疗

　　给予病人无休止的阴道上药、反复的手术治疗，甚至给病人进行输液或肌肉注射干扰素或白介素进行治疗，这些做法都是错误的。CIN1与HPV感染统称为低度鳞状上皮内病变（LSIL）。新的循证医学研究结果表明，此类病变治疗首选一年之内定期观察，多数病人可在一年内不治自愈。即使因例外情况需要手术治疗，也一定要由有资质、有经验的医生施治，特别是对于那些尚未生育过的年轻病人、妊娠期妇女、免疫功能低下的妇女和绝经期后的妇女。

　　现象3：漏诊或误诊误治宫颈癌。

　　将宫颈癌误诊当做宫颈糜烂，给予简单的物理治疗，并且误认为宫颈糜烂治疗好了，以后就不会再得宫颈癌，从此不再做子宫颈筛查。这种做法使病人失去治疗疾病的最佳时机，造成无法挽回的损失和巨大的伤害。发生这类错误的主要原因是不遵守筛查、诊治的标准化流程进行医疗服务，或者是单位及个人经济利益的驱使，不负责任地为病人进行治疗。对于前者，需明确宫颈筛查的“三阶梯（即：细胞学、阴道镜与组织病理学）”， CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经“三阶梯”诊断程序完成。对于后者，任何有社会责任感的医务人员，都应拒绝。

　　近20年来，由于薄层液基细胞学技术，TBS（the Bethesda System）报告系统及杂交捕获（HCII）检测HPV等先进方法的引入，使宫颈上皮内瘤变的诊断水平有了很大提高。在诊断上，一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，即按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）—阴道镜检查－宫颈活检/颈管诊刮（ECC）的步骤进行诊断。在治疗，也应遵循个体化原则。为了病人的利益和临床医生的成长，疾病规范化治疗是十分重要的。我们把2009NCCN子宫颈癌筛查临床实践指南、2009NCCN宫颈癌临床实践指南、2009 NCCN宫颈癌治疗指南及子宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则推广到各层次的医疗单位，特别是基层医疗单位，那么不仅可以提高临床医生的诊疗水平，尤其是低年资医生，而且让病人即使在基层医疗单位也能够接受很好的治疗。

　　让我们肩负起“健康所系，性命相托”的重任，教科书的知识已经远远不能满足我们为患者服务的需要，不断提高自己适应新的医疗技术和手段的能力，以满足现代医疗的需要，幸福在我们的手中！我们准备好了吗？